Централизованная региональная МИС: плюсы и минусы

3 июля 2023

Андрей Ивашинников, Заместитель директора ДВС по цифровой трансформации, ГК ХОСТ.

25 мая 2023 года в г. Махачкала прошло совещание по вопросам реализации мероприятий федерального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе ЕГИСЗ» национального проекта «Здравоохранение» субъектами РФ, под председательством заместителя Министра здравоохранения РФ Павла Пугачева.

В совещании, кроме представителей субъектов РФ, участвовали представители Центра компетенций ЦНИИОИЗ МЗ РФ, директор проектов ПАО Ростелеком и генеральный директор ООО «РТ МИС».

В результате совещания был принят Протокол решений, согласно которому тридцати одному субъекту РФ до 01.07.2023 года предписано:

1.6 представить в Минздрав России план перехода на единую медицинскую информационную систему, используемую на территории субъекта Российской̆ Федерации во всех медицинских организациях государственной̆ и муниципальной̆ систем здравоохранения, с конечным сроком до 01.12.2024.

Срок - 01.07.2023

О централизации решений

Вопрос, как реализовать ИТ-архитектуру регионального здравоохранения, не новый. Еще в 2008 году директор по информатизации Минздравсоцразвития Симаков Олег Владимирович публично выступал против единых систем в регионах. Источником раздражения тогда послужила «ИРИС» - интегрированная региональная информационная система здравоохранения на платформе SAP ERP + Healthcare, развернутая в Тюменской области и тиражируемая на все медицинские организации региона. Аргументы были достаточно весомы: «если поломка – то сразу у всех», «каждое ЛПУ, особенно специализированное – имеет свои особенности», и т.д.

В ответ приводились аргументы за централизованное решение: о понятной системе тиражирования и поддержке жизненного цикла, о фокусе на компетенции врачей и возможность работать в одной системе при переходе из одной МО в другую.

Спустя десять лет, в 2018 году министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова уже отметила, что создание ЕГИСЗ было запущено как «лоскутное одеяло», а при наличии единых требований к МИС регионам лучше выбрать не более пары систем, чем склеивать информационное взаимодействие с помощью «неких интеграционных шин».

Так или иначе – в здравоохранении регионов страны и по сей день развиваются системы, построенные на различной информационной архитектуре – с единой МИС для всех или с локальными системами для каждой МО, с серверными мощностями в ЛПУ или их концентрация в региональном центре обработки данных, с выделенными подсистемами или со специализированной функциональностью в составе МИС и т.д.

Вопрос «что лучше?» регионы для себя уже решили и, судя по объемам внедрения и достигнутым показателям охвата медицинских организаций требуемыми функциями МИС, возврат к выбору другой архитектуры и внедрению систем с «нуля» – со всеми вытекающими финансовыми затратами – требует очень веских оснований.

Тем не менее, к 2023 году Минздрав РФ все же пришел к заключению, что в каждом регионе должна быть единая централизованная МИС, соответствующая требованиям Приказа МЗ РФ от 24.12.2018 № 911.

Не вставая на сторону противников или сторонников централизованной системы, попробуем разобраться, какие плюсы и минусы дает такое решение, и какие вопросы возникнут у регионов при подготовке плана перехода на единую МИС региона до «1 декабря 2024 года».

Вопрос № 1. Что подразумевается под термином «единая МИС для региона»?

Определение единой региональной МИС ни в каких нормативно-правовых актах не дано, поэтому, каждый регион (и разработчик!) трактует понятие по-своему:

кто-то считает, что единая МИС – это т.н. «моно-МИС», которая включает в себя всю полноту функций процессов организации, поддержки и оказания медицинской помощи, в том числе и функциональность, требуемую от региональной ГИСЗ;
кто-то видит единство в одном разработчике и стандартной «продуктовой» установке системы в каждой МО;
для кого-то единая система едина чисто технически (все ресурсы развернуты в одном ЦОД) или юридически (все функционирующие подсистемы и сервисы зарегистрированы как одна система);
кто-то просто включает в название системы термин «Единая» и так обозначает соответствие системы требованиям всех ее пользователей.

Существует ГОСТ Р ИСО/ТС 18308-2008 "Информатизация здоровья. Требования к архитектуре электронного учета здоровья", который определяет, что основным в построении учета должна быть возможность доступа к любым медицинским показателям пациента – в случае необходимости и при оказании медицинской помощи пациенту. Как это реализовано – неважно, главное – чтобы информационная модель решала проблему разобщенности данных и помогала собирать полноценные и верифицированные данные по пациенту из различных специализированных ИС в составе цифрового контура ГИСЗ региона.

Вопрос № 2. Что делать с локальными МИС, на которые уже потрачены бюджетные средства, работе с которыми обучены врачи, по которым региональные МИАЦ накопили определенную компетенцию?

За период информатизации здравоохранения с 2010 года и по сей день были потрачены десятки миллиардов рублей налогоплательщиков – а с началом Программы «Здравоохранение» только федеральных средств на проект создания Единого цифрового контура с 2018 года выделено более 88 миллиардов рублей. И если сейчас необходимо отказаться от работающих локальных решений в пользу «единой МИС», то кто будет обосновывать расходы на эти мероприятия? Минздрав РФ будет распределять федеральные субсидии или расходы будут оплачены из карманов региональных бюджетов?

Вопрос № 3. Подходит ли уже выстроенная региональная архитектура ГИС здравоохранения под встраивание региональной централизованной МИС?

Скорее всего, замене подлежит не только программное обеспечение, но архитектура ГИСЗ, – особенно, если обработка данных распределена, серверные мощности находятся на локальных точках в медицинских организациях. Во всяком случае, текущую архитектуру ГИСЗ нужно проанализировать и с точки зрения технической готовности (каналы, вычислительные мощности), и с точки зрения зрелости используемых решений, чтобы понять весь перечень возможных изменений – и тех рисков, которые за этими изменениями могут последовать.

Вопрос № 4. И в чем, собственно, выгода?

Есть наглядный пример с ООО «РТ МИС», чья централизованная система ЕЦП.МИС «пользуется» практически в трети регионов РФ: по итогам 2021-2022 года в 13-ти субъектах контракты, заключенные на развитие данной системы не выполнены или выполнены не в срок (информация из того же Протокола совещания с Павлом Пугачевым в Махачкале).

Причем регионы присутствия РТ МИС не занимают начало рейтинга регионов по цифровому развитию здравоохранения, а распределены по всему списку: от 6-го места до 82-го по итогам 2022 года.

Очевидно, что наличие единой централизованной МИС – не залог успеха, у больших систем есть своя особенность – чем больше система и шире круг регионов присутствия – тем более реактивно ее сопровождение и развитие. Слишком много ресурсов тратится на тираж «стандартной функциональности», а на доработки под нужды региона ресурсов практически не остается.

И есть еще одна особенность, заключающаяся в зависимости от единого вендора на регион: – он может диктовать цену доработок или сопровождения, даже если он ранее отдал право на свой продукт безвозмездно.

Таким образом:

1. Единая МИС с функциями подсистем ГИС от одного вендора – это, с большой долей вероятности, ресурсоемкий и финансово невыгодный проект– поэтому стоит ограничить функциональность централизованной МИС ровно теми блоками, которые прописаны в требованиях Приказа МЗ РФ №911 – а специализированные системы (ЛИС, ЦАМИ, ведение регистров по нозологиям и проч.) внедрять отдельными решениями, объединяемыми интеграционной шиной на уровне региона.

2. Зачем вообще делать единую МИС, когда известны стандарты и требования – и достаточно организовать допуск к использованию МИС, соответствующих этим требованиям к использованию в регионах.

Плюсы и минусы единой системы для заказчика и производителя:

Для заказчика

Для производителя единой МИС

Достоинства

Легко решаются вопросы доступа к клиническим данным пациента, сформированным в других МО, «бесшовность» взаимодействия на уровне региона;
Нет проблем с переучиванием врача при его переходе в другую МО;
Предсказуемость процедуры закупки.

Нет конкурентов, свободен в определении стоимости своих работ и услуг;

Недостатки

Неудовлетворительные цена и скорость доработок, особенно по региональным требованиям (например, решили оптимизировать / изменить процесс в рамках «бережливых технологий»);
Неудовлетворительная оперативность сопровождения: «Ваш звонок очень важен для нас», но – нет;
«Игла» вендора – высокая стоимость владения из-за отсутствия конкуренции.

Ресурсный голод из-за большого количества и распределенности заказчиков (пользователей)

Полагаем, что каждый, кто сталкивался с внедрением новых систем взамен эксплуатируемых может продолжить этот список достоинств и недостатков, исходя из своего опыта.

Основной закон здравоохранения 323ФЗ гласит:

Статья 78. Права медицинских организаций

... 5) создавать локальные информационные системы, содержащие данные о пациентах и об оказываемых им медицинских услугах, с соблюдением установленных законодательством Российской Федерации требований о защите персональных данных и соблюдением врачебной тайны.

Пользователями МИС являются медицинские работники и руководители медицинских организаций. Их мнение достаточно важно при выборе варианта автоматизации их процессов. Если для амбулатории и для небольших больниц можно представить единую МИС, то задачи крупных региональных больниц трудно уложить в «прокрустово ложе» той же самой функциональности. Полагаем, что главные врачи крупных больниц и не будут это делать, они найдут возможность того, чтобы решить свои задачи информатизации самостоятельно. И если посмотреть на ситуацию внимательнее, то можно заметить, что даже в регионах с единой МИС в таких больницах работают параллельно совсем другие системы.

PPS (субъективно)

На данный момент нет соответствующего федерального нормативно-правового акта, который определяет необходимость перехода регионального здравоохранения на единую МИС. Поэтому совещательное решение, сформулированное в протоколе, не гарантирует ответственность Минздрава РФ за реализацию такого решения конкретным регионом. Тогда может лучше остаться в существующей парадигме региональной ИТ-архитектуры? Деньги-то потрачены немалые.

Более полезно было бы периодически проводить аудит эффективности региональных систем по результатам не тех показателей, которые мотивируют внедрение «набивалок», а тех, которые характеризуют устойчивость решений, условную стоимость владения, гибкость настроек на нужды МО. И по отзывам основных пользователей, конечно же. Результаты аудита систем рейтинговать и публиковать для всеобщего обзора.

И – «да здравствует выбор!»: для ИТ-компаний это и стимул, и шанс развития.

Используемые материалы:

1. Федеральный закон от 29.11.2011 № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

2. Постановление Правительства РФ от 09.02.2022 № 140 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения»;

3. Федеральный Закон от 26.07.2006 №135 ФЗ «О защите конкуренции»;

4. Приказ Минздрава России от 24.12.2018 № 911н «Об утверждении требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов российской федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций»;

5. ГОСТ Р ИСО/ТС 18308-2008 «Информатизация здоровья. Требования к архитектуре электронного учета здоровья»;

6. Паспорт Федерального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)»;

7. Протокол совещания по вопросам реализации мероприятий федерального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)» субъектами Российской Федерации под председательством заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации П.С. Пугачева от 25.05.2023 № 55/18-5/24;

8. Материалы презентации П.С. Пугачева «Показатели и результаты федерального проекта создания ЕЦК по итогам 12 месяцев 2022 года».